國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家
醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見
醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委：
為確保國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）順利落地，更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求，各地積極探索“雙通道”的管理機(jī)制，提高了談判藥品的可及性。“雙通道”是指通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。為加強(qiáng)和規(guī)范“雙通道”管理，進(jìn)一步提升談判藥品供應(yīng)保障水平，維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障參保患者利益，現(xiàn)就建立完善談判藥品“雙通道”管理機(jī)制提出以下意見。
一、分類管理，提升供應(yīng)保障水平
綜合考慮臨床價值、患者合理的用藥需求等因素，對談判藥品施行分類管理。對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時納入“雙通道”管理。將談判藥品“雙通道”供應(yīng)保障情況納入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確藥品供應(yīng)主體和責(zé)任，督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按功能定位和臨床需求及時配備，定點零售藥店按供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范配備。
二、明確藥店遴選程序，動態(tài)調(diào)整
發(fā)揮定點零售藥店分布廣泛、市場化程度高、服務(wù)靈活的優(yōu)勢，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充，形成供應(yīng)保障合力。各地醫(yī)保部門要堅持“公開、公平、公正”的原則，確定遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對所售藥品已實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店納入“雙通道”管理，及時主動向社會公開。建立健全“雙通道”定點零售藥店退出機(jī)制，適度競爭、有進(jìn)有出、動態(tài)調(diào)整。
三、規(guī)范使用，確保安全
建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，落實存儲、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，確保“雙通道”談判藥品質(zhì)量安全。對儲存等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的機(jī)構(gòu)承擔(dān)儲存、配送任務(wù)。鼓勵探索通過購買商業(yè)保險等市場化手段，建立藥品質(zhì)量風(fēng)險防范和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，保證用藥安全。
四、完善支付政策，確定適宜的保障水平
對納入“雙通道”管理的藥品，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策。對使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，可探索建立單獨的藥品保障機(jī)制。要根據(jù)基金承受能力、住院補(bǔ)償水平等情況，確定適宜的保障水平。結(jié)合談判藥品使用情況，合理調(diào)整定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額。在確保基金安全的前提下，施行單獨支付政策的藥品，可不納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額控制范圍。納入“雙通道”管理和施行單獨支付的藥品范圍，原則上由省級醫(yī)保行政部門按程序確定。
五、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，提升群眾獲得感
堅持便民利民原則，鼓勵具備條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展預(yù)約就診、送藥上門等服務(wù)。讓信息多跑路，患者少跑路，整合基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助服務(wù)，大力推進(jìn)“雙通道”一站式結(jié)算。在有效管控風(fēng)險的基礎(chǔ)上，穩(wěn)妥推進(jìn)將“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
六、強(qiáng)化監(jiān)管，防范風(fēng)險
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，部署處方流轉(zhuǎn)中心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店，保證電子處方順暢流轉(zhuǎn)。以處方流轉(zhuǎn)為核心，落實“定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯”等要求，實現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為。加強(qiáng)“雙通道”用藥費用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測，及時調(diào)整完善監(jiān)管政策措施，確保基金安全。
七、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，扎實推進(jìn)
建立“雙通道”管理機(jī)制是一項系統(tǒng)工程，各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、周密部署、細(xì)化措施、夯實責(zé)任，嚴(yán)格按照本意見要求，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。要科學(xué)制定實施方案，廣泛征求意見建議。統(tǒng)籌做好“雙通道”管理機(jī)制與門診統(tǒng)籌、支付方式改革、帶量采購、異地就醫(yī)等政策的銜接。加強(qiáng)政策宣傳解讀，合理引導(dǎo)公眾預(yù)期，營造良好的輿論氛圍。要積極開展政策措施落地情況監(jiān)測，做好應(yīng)急預(yù)案，妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，確保平穩(wěn)推進(jìn)，落地見效。
國家醫(yī)保局
國家衛(wèi)生健康委
2021年4月22日
